検診申込票

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

患者番号		性　　別	男　・　女
ﾌﾘｶﾞﾅ 名　前		生年月日	M・T・S・H 　　年　　月　　日
住所	〒
電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	＠

検診コース　（□にﾁｪｯｸを入れてください）

□　成人総合ドック　Ｓｺｰｽ	□　女性総合ドック　Ｓｺｰｽ
□　脳ドック	□　歯科ドック

次に該当される方は必ず事前にお知らせください。

・ 心臓ペースメーカー及び歯の矯正、金属が体内にある方（入れ歯などを除く）

・ 糖尿病の方

・ 過去にX線CT、MRI検査を受けて具合が悪くなった方

・ 薬剤、食物に過敏症のある方

・ 妊娠中または妊娠している可能性がある方、または授乳中の方

・ 女性総合ﾄﾞｯｸを受診される方は、生理中は検診できません。

・ 次のお薬をお飲みの方は、検診前に休薬していただきます。主治医にご確認ください。

ワーファリン(4日)・パナルジン(７日)・プレタール(4日)・アスピリン(７日)・バイアスピリン(７日)・バファリン81(７日)・アスファネート81(７日)・エパデール(7日)・プロサイリン(当日朝)・アンプラーグ(2日)・オパルモン(2日)・セロクラール(1日)・ロコルナール(3日)・コメリアン(1日)・ケタス(2日)

検診希望日　平成　　　年　　　月　　　日

検診希望日　平成　　　年　　　月　　　日

検診希望日　平成　　　年　　　月　　　日

・　結果報告の受取り方法はどのようにされますか。　　郵送　・　来院

　　　　　　　　　　　久居駅メディカルフロア　

津田クリニック・こやま内科消化器科

桑名歯科・清水レディースクリニック

〒514‐1118　三重県津市久居新町3006　ポルタ久居2-3 F

TEL059‐259‐1212　FAX059‐259‐1213

（受付窓口　津田クリニック）

Copyright ©  Tsuda Clinic